膈下脓肿
脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下 
横结肠及其系膜的间隙内者
通称膈下脓肿。膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙。其常继发于脏器穿孔 炎症等腹膜炎的并发症。患者发生膈下脓肿时 应及时治疗 治疗效果好。急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后 或腹部手术数日后出现发热 腹痛者 均应想到本病 并作进一步检查。X线透视可见患侧膈肌升高 随呼吸活动度受限或消失 肋膈角模糊 积液。X线片显示胸膜反应 胸腔积液 肺下叶部分不张等;膈下可见占位阴影。左膈下脓肿 胃底可受压下降移位;脓肿含气者可有液气平面。B超检查或CT检查对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。特别是在B超指引下行诊断性穿刺 不仅可帮助定性诊断 而且对于小的脓肿可在吸脓后注入抗生素进行治疗。需要提出的是 穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。
膈下脓肿一旦形成 可出现明显的全身及局部症状。具体表现：1 全身症状：发热 初为弛张热 脓肿形成以后持续高热 也可为中等程度的持续发热。脉率增快 舌苔厚腻。逐渐出现乏力 衰弱 盗汗 厌食 消瘦 白细胞计数升高 中性粒细胞比例增加;2 局部症状：脓肿部位可有持续钝痛 深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛 有时可牵涉到肩 颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜 肺反应 出现胸水 咳嗽 胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素 局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿 皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失医`学教育网搜集整理。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10％-25％的脓腔内含有气体。
膈下脓肿的病理特点为：病人平卧时膈下部位最低 急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。约70％急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后 腹腔内的脓液可被完全吸收;30％的病人发生局限性脓肿。脓肿的位置与原发病有关。十二指肠溃疡穿孔 胆管化脓性疾病 阑尾炎穿孔 脓液常发生在右膈下;胃穿孔 脾切除术后感染 脓肿常发生在左膈下。小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收。较大的脓肿 可因长期感染使身体消耗以至衰竭 死亡率甚高。膈下感染可引起反应性胸腔积液 或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起脓胸;个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流;也有因脓肿腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血 肠瘘或胃瘘者。如病人的身体抵抗力低下 就可能发生脓毒血症。
在治疗方面 切开引流排脓是外科治疗的基本原则。同时可采用中医中药 理疗等治疗加强治疗效果。早期脓肿尚未形成 应采用非手术治疗 以抗生素和中药控制感染为主;晚期脓肿已经形成 除个别采用穿刺抽脓 脓腔内注入抗生素并服中药外 绝大多数病例应手术切开引流。如治疗延误 脓肿可能会穿破至腹腔 胸腔或结肠等。
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1.膈下脓肿的发病原因有哪些
2.膈下脓肿容易导致什么并发症
3.膈下脓肿有哪些典型症状
4.膈下脓肿应该如何预防
5.膈下脓肿需要做哪些化验检查
6.膈下脓肿病人的饮食宜忌
7.西医治疗膈下脓肿的常规方法
1.膈下脓肿的发病原因有哪些
膈下腹膜淋巴网丰富 故感染易于引向膈下 膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。腹腔感染 其常继发于脏器穿孔 炎症等腹膜炎的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔 以及肝胆等的急性炎症 这些常并发右膈下感染。腹膜外的膈下脓肿 多来自肝脓肿的破入 据统计约25～30％之膈下感染会发展成为脓肿 余者多可自行消散 这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的抵抗力。
引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道 其中大肠杆菌 厌氧菌的感染约占40％ 链球菌的感染占40％ 葡萄球菌感染约占20％。但多数是混合性感染。
2.膈下脓肿容易导致什么并发症
膈下脓肿的晚期并发症如下：
1.胸腔感染：膈下感染可引起反应性胸腔积液 或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起脓胸。患者表现为主要表现为胸腔急性炎症与积液症状 常有高热 胸痛 胸闷 呼吸急促 咳嗽 食欲不振 全身不适 乏力等。体检可见呼吸急促 患侧胸廓稍饱满 呼吸运动减弱 语颤减弱 叩诊有浊变 呼吸音减弱或消失 气管纵隔向对侧移位。局限脓胸者的体征常不明显或有病灶部位的局部体征 也可行胸腔穿刺检查。
2.消化道出血和消化道瘘：因脓肿可腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血 肠瘘或胃瘘。患者表现为头昏 心悸 恶心 口渴 黑朦或晕厥;皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白 湿冷;按压甲床后呈现苍白 且经久不见恢复。静脉充盈差 体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力 进一步可出现精神萎靡 烦躁不安 甚至反应迟钝 意识模糊。
3.贫血 患者表现为头昏 耳鸣 头痛 失眠 多梦 记忆减退 注意力不集中 皮肤 黏膜苍白等。
4.败血症 甚至脓毒性休克而危及生命。
3.膈下脓肿有哪些典型症状
⒈腹膜炎或腹部手术后 病情曾一度好转 数日后又出现弛张热 伴寒战 出汗 脉快等感染中毒症状。
⒉患侧上腹部持续性钝痛 伴肩部放射痛及呃逆。
⒊局部压痛和叩击痛 相应部位肋间皮肤水肿。
4.膈下脓肿应该如何预防
脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下 横结肠及其系膜的间隙内者 通称膈下脓肿。膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙。其常继发于脏器穿孔 炎症等腹膜炎的并发症。膈下脓肿可原发于急性化脓性感染 或由远处原发感染源的致病菌经血流 淋巴管转移而来。往往是由于炎症组织在细菌产生的毒素或酶的作用下 发生坏死 溶解 形成脓腔 腔内的渗出物 坏死组织 脓细胞和细菌等共同组成脓液。由于脓液中的纤维蛋白形成网状支架才使得病变限制于局部 另脓腔周围充血水肿和白细胞浸润。患者发生膈下脓肿时 应及时治疗 治疗效果好。急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后 或腹部手术数日后出现发热 腹痛者 均应想到本病 并作进一步检查。 膈下脓肿常见于急性阑尾炎穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔 以及肝胆等的急性炎症的并发症 但病变初起或脓肿很少时 往往不易肯定 需反复检查 细致观察 方能发现。较大脓肿时 应尽早手术治疗。
膈下脓肿即或治疗得法 至今仍约有5％的病死率 故
预防。
5.膈下脓肿需要做哪些化验检查
1.白细胞计数与分类计数 白细胞总数和中性粒细胞明显增高 核左移。
2.细菌学培养
(1)血培养：全身中毒症状严重者抽血做细菌学培养 少数可有阳性。
(2)脓液培养：行诊断性穿刺时 若抽出液为脓液 应行细菌培养与药敏试验 以指导临床抗生素的使用。
3.红细胞和血红蛋白监测 老年持续发热血红蛋白可有轻度降低。
4. X线检查 胸腹部透视和摄片：可见患侧膈肌抬高 呼吸运动减弱或消失；患侧肋膈角模糊不清或有明显胸腔积液；膈下有气液面。钡餐检查：左侧膈下脓肿可见胃受压移位。
5. B型超声 患侧膈下有液平段 有助于脓肿确诊 准确定位。可在B超引导下行诊断性穿刺。吸出脓液送细菌培养及药敏试验。
6. CT扫描 能确定脓肿的部位 大小及其与周围脏器的关系 诊断腹腔脓肿的正确率达90％ 特别适用于肥胖 肠胀气和腹腔放置引流管等不适于超声检查者。
6.膈下脓肿病人的饮食宜忌
膈下脓肿病人的饮食原则：饮食低脂肪 高营养 高维生素 易消化饮食。
养肝的首选的食物为谷类 如糯米 黑米 高梁 黍米;其次为红枣 桂圆 核桃 栗子;还有肉鱼类 如牛肉 猪肚 鲫鱼等也对肝有保健作用 。
1 大豆及豆制品 含有丰富的蛋白质 钙 铁 磷 维生素B 中等量脂肪及少量碳水化合物对肝脏修复非常有益。
2 海鲜类 例如白带鱼 黄鱼 银鱼 及甲壳类如牡蛎 蟹等 能增强免疫功能 修复破坏的组织细胞 不受病毒侵犯。但选择 烹调要得当否则会食物中毒 蒸煮应在100度加热半小时以上。若对海鲜过敏则忌食 可多食香菇 银耳 海带 紫菜等
3 西瓜 有清热解毒 除烦止渴 利尿降压之用 富含大量糖 维生素及蛋白酶等。蛋白酶可把不溶性蛋白质转化为可溶性蛋白质。
7.西医治疗膈下脓肿的常规方法
膈下脓肿起始于感染 如能积极治疗使炎症逐渐消散 则能预防脓肿形成。因此 半卧位 胃肠减压 选用适当之抗菌素 以及加强支持疗法等都是预防形成脓肿的治疗。一旦形成脓肿必须及早手术引流。以防膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸 或破入腹腔再次形成弥漫性腹膜炎 穿破附近血管引起大出血等。手术前一定确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路。手术避免污染胸腔和腹腔 并给以输血等支持治疗 保证病人顺利渡过手术关并及早痊愈。
膈下脓肿患者的非手术治疗：
膈下脓肿的治疗原则：1.早期应用大剂量抗生素控制感染 加强支援疗法 纠正水 电解质紊乱及酸碱平衡。抗生素的选择以脓液的细菌培养及药物敏感试验的结果作依据 在培养未获结果以前 应选择广谱抗生素 膈下感染以革兰氏阴性杆菌为主 常选用庆大酶素 氨芐青酶素及头孢菌素等抗生素。在治疗中合并应用抗厌氧菌的抗生素(灭滴灵);2.脓肿形成后 原则上应手术切开排脓或穿刺置管引流 这是任何药物治疗代替不了的 根据脓肿的大小 部位选择如下术式：经皮穿刺置管引流术;经前肋缘下部手术引流;经后腰部引流;经侧胸部引流。
膈下脓肿的抗生素治疗：引流前即应开始。
(1)用药原则：早期治疗可根据经验用药 待细菌培养和药敏试验结果出来后再调整;抗厌氧菌与抗需氧菌抗生素联合用药;经静脉途径给药 至病人体温及外周血白细胞正常时为止。
(2)常用抗生素：氨基苷类对脓肿中最常见的肠杆菌高度有效;氨曲南(aztreonam) 亚胺培南(亚胺硫霉素)(imipenem) α-羧基噻吩青霉素 克拉维酸(clavulanic acid)及喹诺酮类 或第2 3代头孢菌素 均可覆盖革兰阴性杆菌;抗厌氧菌常用甲硝唑和克林霉素(氯林可霉素) 两者效用相似 但前者价廉 中国应用更广泛;亚胺培南(亚胺硫霉素) α-羧基噻吩青霉素等兼有抗需氧与抗厌氧菌的作用 有时可单独使用。对于少数有肠球菌存在证据者 常规加用氨苄西林。